О внесении изменений в постановление администрации города Мурманска от 08.11.2011 N 2184 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Оказание материальной помощи на приобретение лекарств, предметов первой необходимости, получение медицинских услуг, на оформление документов, удостоверяющих личность, приобретение проездных документов гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации" (в ред. постановлений от 25.07.2012 N 1740, от 29.04.2013 N 942, от 28.05.2014 N 1598, от 21.08.2015 N 2296, от 23.03.2016 N 754, от 27.09.2016 N 2859, от 28.02.2018 N 492, от 06.08.2018 N 2471, от 25.03.2019 N 1064, от 06.07.2020 N 1524)

В комитет по социальной поддержке, взаимодействию с общественными организациями и делам молодежи администрации города Мурманска

от

фамилия, имя, отчество

проживающего:

телефон:

паспорт:

серия, номер

когда и кем выдан паспорт

СНИЛС:

-

-

-

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

Являюсь

(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О., степень родства

Дата рождения

СНИЛС

Род занятий

Доход семьи

(зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в

На счет N

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

дата

подпись

------------------------------------------------------------------

Заявление N

принято "___" __________ 20__ г. специалистом

Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (статьи 5, 6, 9, 13).

/

/

/

дата

подпись

расшифровка подписи