О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 23 мая 2022 года N 367

Руководителю органа труда и социальной защиты

Заявление

о назначении выплаты единовременного пособия в связи

с гибелью (смертью) члена семьи

Прошу назначить мне, ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи

__________________________________________________________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

лицо, находящееся на иждивении)

__________________________________________________________________________,

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись)

(при наличии))

погибшего (умершего) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате

чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Крым, через: _________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _________________________

"___" ____________________ г.

(дата)

____________

(подпись)

_________________________

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ____________________ г.

(дата)

____________

(подпись)

_________________________

(фамилия, инициалы)