ФОРМА
ходатайства об установлении публичного сервитута в целях, предусмотренных статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ, в границах городского округа "Город Хабаровск"
Ходатайство об установлении публичного сервитута | ||||
1 | Департамент архитектуры, строительства и землепользования администрации города Хабаровска (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | |||
2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (заявители: физические и юридические лица): | |||
2.1 | ФИО (заявители: физические лица) / полное наименование (заявители: юридические лица) | |||
2.2 | Сокращенное наименование (заявители: юридические лица) | |||
2.3 | Организационно-правовая форма (заявители: юридические лица) | |||
2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) (заявители: физические и юридические лица) | |||
2.5 | Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) (заявители: физические и юридические лица) | |||
2.6 | Адрес электронной почты (заявители: физические и юридические лица) | |||
2.7 | ОГРН (заявители: юридические лица) | |||
2.8 | ИНН (заявители: юридические лица) | |||
3 | Сведения о представителе заявителя: | |||
3.1 | Фамилия (заявители: физические и юридические лица) | |||
Имя (заявители: физические и юридические лица) | ||||
Отчество (при наличии) (заявители: физические и юридические лица) | ||||
3.2 | Адрес электронной почты (заявители: физические и юридические лица) | |||
3.3 | Телефон (заявители: физические и юридические лица) | |||
3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (заявители: физические и юридические лица) | |||
4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(-ых) участка(-ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ): | |||
5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута ______________________ | |||
6 | Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) ____________________________________ | |||
7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута ___________ | |||
8 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости | |||
9 | Вид права, на котором инженерные коммуникации принадлежат заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций или эксплуатации инженерных коммуникаций) | |||
10 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | |||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | _______________________ (да/нет) | |||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления | _______________________ (да/нет) | |||
11 | Документы, прилагаемые к ходатайству ___________________________________ | |||
12 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | |||
13 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 25 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ | |||
14 | Подпись: | Дата: | ||
____________________ (подпись) | ____________________ (ФИО (последнее - при наличии) | ________________ | ||