Приложение N 1
к Порядку регистрации
многодетной семьи
в Республике Бурятия,
выдачи удостоверения
многодетной семьи
Форма
В подразделение РГУ "Центр социальной поддержки населения" | |||
по | |||
(наименование района, города) | |||
от гр. | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
(адрес места жительства (пребывания)) | |||
тел. | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации многодетной семьи, выдаче удостоверения и назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты | |||
Я, _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||
1. Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________ | |||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||
Прошу зарегистрировать многодетную семью, выдать удостоверение многодетной семьи и предоставить ежемесячные денежные выплаты на детей. 3. Состав семьи: | |||
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), степень родства | Дата рождения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
... |
4. Перечень представляемых документов:
NN п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Паспорта родителей (усыновителей) или их представителей, иные документы, удостоверяющие личность, документы, подтверждающие полномочия представителей | |
2. | Свидетельства о рождении детей | |
3. | Справка об учебе в общеобразовательной организации ребенка в возрасте шестнадцати лет и старше, справка на ребенка, обучающегося в организации, осуществляющей образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам | |
4. | Фотографии матери и (или) отца (за исключением подачи заявления посредством единого портала) | |
5. | Документы (сведения) о составе семьи | |
6. | Документ, подтверждающий факт отсутствия второго родителя (свидетельство о смерти, решение суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим, лишенным родительских прав или ограниченным в родительских правах) | |
7. | Свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае наличия зарегистрированного или расторгнутого брака) | |
8. | Документы (сведения, информация) из органа социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) второго родителя (усыновителя) или по прежнему месту жительства (пребывания) о наличии или отсутствии регистрации многодетной семьи |
Прошу назначенные выплаты: - перечислить в кредитную организацию ________________________________ на лицевой счет N _________________________________________________; - доставлять через отделение почтовой связи ___________________________. |
Я предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях подтверждения статуса многодетной семьи, в том числе без личного обращения, а также на подготовку запросов необходимой информации посредством межведомственного электронного взаимодействия. В случае наступления изменений в семье, влекущих утрату статуса многодетной семьи, обязуюсь сообщить об этом не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств и вернуть удостоверение многодетной семьи. Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и размеры выплаты), обязуюсь возместить в полном объеме. О принятом решении прошу уведомить (указать): |
(почтовый адрес, электронный адрес, портал услуг) |
Дата заполнения ________________ Подпись заявителя __________________ |
Расписка-уведомление |
Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________________ |
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |