Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью" (с изменениями на 20 февраля 2024 года)

форма

В КУ РА "Управление социальной поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)


Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))


Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

2. Укажите способ получения государственной услуги:


Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счет

3. К заявлению прилагаю следующие документы:

Полноту и достоверность представленных в заявлении сведений