Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Волгоградской области, включая организацию их социального сопровождения

                                            Главному врачу ________________

                                            _______________________________

                                                (название мед. организации)

                                   Запрос

      о предоставлении рекомендаций по организации ухода и социального

             сопровождения за гражданином, нуждающимся в уходе

                         и социальном сопровождении

                            от _______ 20___ г.

    Просим Вас предоставить рекомендации по организации ухода и социального

сопровождения за гражданином _____________________________________________,

                                       (указывается ФИО гражданина)

дата рождения ____________________, СНИЛС: ________________________________

с целью организации ухода и социального сопровождения.

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

___________________________________________________________________________

Контактный телефон гражданина:

___________________________________________________________________________

Контактные данные родственников гражданина:

___________________________________________________________________________

Руководитель ЦСЗН ______________________

М.П.