Недействующий

Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Волгоградской области, включая организацию их социального сопровождения

Информация

о гражданине, нуждающемся в уходе и социальном сопровождении

Медицинская организация, оформившая направление: __________________________

___________________________________________________________________________

Дата составления информации: ______________________________________________

Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________

Дата рождения: _________________, возраст _______________ лет

СНИЛС:

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: ______________________________________________

Контактные данные родственников пациента: _________________________________

___________________________________________________________________________

Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре

при госпитализации пациента) ______________________________________________

По результатам осмотра у пациента отмечены следующие отклонения в состоянии

здоровья:

1.1. Общее состояние пациента

- слабость

(степень выраженности):

легкая

умеренная

выраженная


Состояние после перенесенного: - острого нарушения мозгового кровообращения
- заболевания сердечно-сосудистой системы
- хирургического вмешательства
- травмы
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате
- вмешательства по поводу онкологии
- прочие состояния (указать какое) __________________________ _______________________________________________________
Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений

1.2. Условия проживания:


Проживает
- один
- с родственниками
- бомж

Возможно проживание самостоятельно
- да
- при условии посещения родственниками или социальным работником - при условии социального обслуживания с применением технологии "Персональный помощник"
Не может проживать самостоятельно
Нуждается в оформлении в учреждение социального профиля (дом-интернат, геронтологический центр)