Об утверждении административного регламента министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Выдача удостоверений члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий"

Наименование органа власти (организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

о предоставлении Услуги "Выдача удостоверений члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: __________________________________________________;

серия и номер документа: __________________________________________________;

кем и когда выдан: ________________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __ _________ ____ г.;

серия: ________________________________________;

номер: _______________________________________;

дата и место рождения: _____________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): _______________________________;

код подразделения: ___________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: _____________________________________________;

район: ___________________________________________________________________;

населенный пункт: ________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

дом: _______;

корпус: _______;

строение: _______;

квартира: _______.

Прошу предоставить (нужное отметить): ______________________________________:

удостоверение члена семьи участника Великой Отечественной войны: _____________;

удостоверение члена семьи ветерана боевых действий: __________________________;

удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны: _______________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __ __________ ____ г.;

подпись: _________________________________________________________________;

подпись удостоверяю: ______________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________;

подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица: ____________________________________________________________________.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

подпись: __________________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________ ____ г.