Наименование органа власти (организации) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Заявление о предоставлении Услуги "Выдача удостоверений члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий" | |
Ф.И.О. заявителя. | |
Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления. | |
Документ, удостоверяющий личность: | |
наименование документа: __________________________________________________; | |
серия и номер документа: __________________________________________________; | |
кем и когда выдан: ________________________________________________________; | |
срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __ _________ ____ г.; | |
серия: ________________________________________; | |
номер: _______________________________________; | |
дата и место рождения:_____________________________________________________; | |
код органа, выдавшего документ (при наличии): _______________________________; | |
код подразделения: ___________________________________. | |
Адрес регистрации по последнему месту жительства: | |
субъект Российской Федерации: _____________________________________________; | |
район: ___________________________________________________________________; | |
населенный пункт: ________________________________________________________; | |
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________; | |
дом: _______; | |
корпус: _______; | |
строение: _______; | |
квартира: _______. | |
Прошу предоставить (нужное отметить): ______________________________________: | |
удостоверение члена семьи участника Великой Отечественной войны: _____________; | |
удостоверение члена семьи ветерана боевых действий: __________________________; | |
удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны: _______________. | |
К заявлению прилагаю документы: ___________________________________________: | |
наименование документа(ов): | |
1. _______________________________________________________________________. | |
2. _______________________________________________________________________. | |
3. _______________________________________________________________________. | |
Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю. | |
Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя): | |
дата: __ __________ ____ г.; | |
подпись: _________________________________________________________________; | |
подпись удостоверяю: ______________________________________________________; | |
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________; | |
подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица: ____________________________________________________________________. | |
Заявление принял: | |
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________; | |
подпись: __________________________________________________________________; | |
дата приема заявления: __ __________ ____ г. | |