"Приложение 25(1)
к Закону
Приморского края
от 04.06.2014 N 436-КЗ
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ | ||||
(наименование | ||||
награды | ||||
Приморского края) | ||||
1. Сведения о матери (усыновительнице) | ||||
Фамилия _________________________________________________________________ | ||||
имя ______________________________________________________________________ | ||||
отчество (при наличии) | ||||
Дата рождения ____________________________________________________________ | ||||
(число, месяц, год) | ||||
Место рождения __________________________________________________________ | ||||
(в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации) | ||||
Образование | ||||
(специальность в соответствии с дипломом об образовании, | ||||
наименование образовательной организации, год окончания) | ||||
Занятие или должность и место работы, службы | ||||
(точное наименование | ||||
организации с указанием организационно-правовой формы и должности) | ||||
Общий стаж работы ________________________________________________________ | ||||
Имеющиеся государственные награды, поощрения (награды) федеральных органов государственной власти, награды Приморского края и даты награждений __________________________________________________________________________ | ||||
Имеющиеся поощрения Губернатора Приморского края, Законодательного Собрания Приморского края и даты поощрений __________________________ |
___________________________________________________________________ |
2. Сведения об отце (усыновителе) | |||||
Фамилия | |||||
имя | |||||
отчество (при наличии) _____________________________________________________ | |||||
Дата рождения | |||||
(число, месяц, год) | |||||
Место рождения | |||||
(в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации) | |||||
Образование | |||||
(специальность в соответствии с дипломом об образовании, | |||||
наименование образовательной организации, год окончания) | |||||
Занятие или должность и место работы, службы | |||||
(точное наименование | |||||
организации с указанием организационно-правовой формы и должности) | |||||
Общий стаж работы _______________________________________________________ | |||||
Имеющиеся государственные награды, поощрения (награды) федеральных органов государственной власти, награды Приморского края и даты награждений________________________________________________________ | |||||
Имеющиеся поощрения Губернатора Приморского края, Законодательного Собрания Приморского края и даты поощрений ________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
3. Общие сведения | |
Домашний адрес, контактный телефон | |
Свидетельство о заключении брака N _______ от "____" ____________ 20______ г. |
__________________________________________________________________________ |
(кем выдано) |
4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению орденом "Родительская доблесть" | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование) | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий |
Сведения в пунктах 1 - 4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, документов о государственной регистрации актов гражданского состояния. |
5. Характеристика родителей и семьи, основания для представления к награждению |
Кандидатура(ы) | |||||||||||
(фамилия, инициалы) | |||||||||||
Рекомендована(ы) | |||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||
протокол | от | " | " | 20 | г. | N | |||||
(руководитель организации) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||
М.П. | |||||||||||