Код формы по ОКУД __________________ | Код учреждения по ОКПО | ||
Наименование медицинской организации | |||
Адрес: | |||
Телефон: | |||
E-mail: | |||
Ответственное контактное лицо с указанием Ф.И.О., телефона | |||
НАПРАВЛЕНИЕ N __________ на исследование скрытой крови в кале иммунным методом Дата взятия биоматериала (число, месяц, год) | |||
1 | Ф.И.О. пациента (полностью) | ||
2 | Дата рождения (число, месяц, год) | Количество полных лет | |
3 | Паспорт серия: ______ номер _______________ | ||
4 | Страховая медицинская организация | ||
5 | Номер, серия медицинского полиса | ||
6 | Адрес пациента: населенный _______________ район ________________ пункт __________________ улица ______________ | ||
7 | Материал для исследования направлен в специальном контейнере SENTINEL (отметить) | ||
8 | Ф.И.О. медицинского работника, направившего материал | ||
9 | Подпись | ||