(оформляется на бланке управления (отдела) либо ГКУ ТО "Центр обеспечения
мер социальной поддержки" либо Автономного учреждения Тюменской области
"Комплексный центр социального обслуживания населения Тюменского района")
дата выдачи
СПРАВКА
о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для
получения бесплатной юридической и (или) иной государственной помощи
поддержки
Дана _____________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающему (ей) по адресу _______________________________________________
в том, что он (она) предоставил информацию (документы) о своих доходах
(доходах своей семьи) (ненужное исключить) за три последних месяца перед
обращением.
Среднедушевой доход семьи (доход одиноко проживающего гражданина) (ненужное
исключить) составляет: ____________________ рублей.
Величина прожиточного минимума для трудоспособного населения на дату
обращения по Тюменской области составляет _______ рублей.
В связи с чем _________________________________________ ФИО (его семья)
относится к категории малоимущих граждан (семей) (ненужное исключить).
Основание выдачи: решение ___________________________ N ___ от ____________
(наименование управления)
Справка действительна до ______________ (в течение одного года со дня
принятия решения о признании гражданина (его семьи) малоимущими).
Наименование должности
руководителя (иного должностного лица)
управления (отдела)/Центра/Учреждения _____________ _______________________
подпись расшифровка подписи
МП