"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
за счет средств бюджета города Омска
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Омска"
Управляющему делами
Администрации города Омска
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры (мер) социальной поддержки
за счет средств бюджета города Омска лицам,
удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", и их супругам
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического
проживания)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения | ||
ИНН | |||
прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:
Наименование меры социальной поддержки | Отметка о предоставлении |
Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам | |
Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам | |
Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам | |
Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" | |
Ежемесячная пожизненная денежная выплата лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска" |
"___" ____________________ 20___ г. _______________________
(подпись)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
управлению делами Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город
Омск, улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем