АКТ обследования помещения (многоквартирного дома) | |
N ___________ | ___________________________ (дата) |
__________________________________________________________________________ (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры) Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________________________________________________, (кем назначена, дата, номер решения органа местного самоуправления о созыве комиссии) в составе председателя ______________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) и членов комиссии _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) при участии приглашенных экспертов _________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению ________ __________________________________________________________________________ (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома) ______ _________________________________________________________________________. (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ___________________________________________________ __________________________________________________________________________. (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены) Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Приложения к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии. | |
Председатель межведомственной комиссии | |
_________________________ (подпись) | ________________________________ (Ф.И.О.) |
Члены межведомственной комиссии | |
_________________________ (подпись) | ________________________________ (Ф.И.О.) |
_________________________ (подпись) | ________________________________ (Ф.И.О.) |
_________________________ (подпись) | ________________________________ (Ф.И.О.) |