____________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество либо наименование участника государственной системы бесплатной юридической помощи) от гражданина _______________________ ____________________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт: серия _______ N _____________, выдан: ______________________________, (указать, кем, когда выдан) СНИЛС: ____________________________, (указать номер) адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________ ____________________________________, адрес фактического проживания: ____________________________________ ____________________________________, контактный телефон: _________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
В соответствии с Законом Республики Крым от 1 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ по вопросу (вопросам): ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для получения бесплатной юридической помощи. | |||
_________________________________ (подпись гражданина, представителя) | |||
Приложение: (документы, обосновывающие требования гражданина об оказании бесплатной юридической помощи) | |||
_________________ (дата) | _______________________________________ (подпись гражданина, представителя) | ||