Форма заявления
на получение дополнительной
социальной выплаты
В Министерство труда,
социальной защиты и демографии
Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Молодая семья в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии), дата рождения)
паспорт: серия _________ N, ________ выданный _____________________________
_________________________________ "___" __________ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________;
супруга __________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии), дата рождения)
паспорт: серия _________ N _________, выданный ____________________________
________________________________ "___" ___________ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия ________________ N ___________, выданное(ый) ________________________
_______________________________________________ "___" _________________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________ N ____________, выданное(ый) __________________________