Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по выплате компенсации расходов по адаптации жилых помещений к потребностям инвалидов в Хабаровском крае, в том числе в электронном виде



Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства социальной защиты
Хабаровского края по предоставлению
государственной услуги по выплате
компенсации расходов по адаптации жилых
помещений к потребностям инвалидов
в Хабаровском крае,
в том числе в электронном виде


Форма


                         В КГКУ  "Центр социальной  поддержки  населения по

                         _________________________________________________"

                                            (городу, району)

                         от _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         __________________________________________________

                                           (дата рождения)

                         проживающего по адресу: __________________________

                         __________________________________________________

                                   (полный адрес места жительства)

                         паспорт __________________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                         __________________________________________________

                         контактный телефон _______________________________

                         адрес электронной почты __________________________

                         представляющего интересы _________________________

                         __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                             дата рождения)

                         на основании _____________________________________

                         __________________________________________________

                          (наименование документа, серия, номер, кем выдан,

                                            дата выдачи)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу выплатить _______________________________________________________

                       (компенсацию, авансирование, окончательный расчет)

расходов   по   адаптации   жилого   помещения   к  потребностям  инвалида,