Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по
_________________________________________________"
(городу, району)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________________________
(дата рождения)
проживающего по адресу: __________________________
__________________________________________________
(полный адрес места жительства)
паспорт __________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________
контактный телефон _______________________________
адрес электронной почты __________________________
представляющего интересы _________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения)
на основании _____________________________________
__________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить _______________________________________________________
(компенсацию, авансирование, окончательный расчет)
расходов по адаптации жилого помещения к потребностям инвалида,