Бланк КЦСОН | Почтовый адрес получателя (заявителя) | ||||||||
УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||||||
Уважаемый(ая) | , | ||||||||
(Ф.И.О. заявителя полностью) | |||||||||
в связи с Вашим обращением о предоставлении государственной услуги по обеспечению путевкой на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение" сообщаем, что Вам отказано: (зачеркнуть ненужное) | |||||||||
в постановке на учет для получения путевки в выдаче путевки на основании (указать причину): | |||||||||
Директор (уполномоченное лицо) КЦСОН: | (Ф.И.О.) | ||||||||
Исполнитель: | (подпись) | ||||||||
(подпись) | |||||||||
* При выдаче уведомления лично заявителю: | |||||||||
Ознакомлен: | Дата ознакомления: | ||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||