Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области


		Директору комплексного центра социального обслуживания населения

		от
		(Ф.И.О.)
		,
		,
		(дата рождения)
		паспортные данные
		,
		(серия и номер)
		,
		(кем и когда выдан)
		зарегистрированного(ой) по адресу:
		,
		номер телефона:

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение".
Приложение:
1.	;
2.	.


(Ф.И.О. заявителя)			(подпись, дата)
Документы принял:

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)			(подпись, дата)
М.П.