Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Директору комплексного центра

социального обслуживания населения

от

(Ф.И.О.)

,

,

,

(дата рождения)

паспортные данные

,

(серия и номер)

,

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

,

номер телефона

Заявление

о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

N п/п

Ф.И.О. заявителя и членов его семьи

Дата рождения

Место жительства

Степень родства

Сведения о доходах

1.

2.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись, дата)

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)

М.П.