_______________________________ _______________________________ Наименование организации, выдавшей удостоверение | УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ | ||
Удостоверение Серия _________ N ________ | Дата выдачи "__" _______ 20__ года | ||
Место для фото | ______________________ Фамилия ______________________ Имя ______________________ Отчество | ||
МП ______________________________ Подпись должностного лица, выдавшего удостоверение | |||