"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||
от | |||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | |||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | |||||||
представителя заявителя) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ | |||||||
Прошу назначить | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество доверителя, | |||||||
, | |||||||
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | |||||||
родившей(ему)ся | , | ||||||
(день, месяц и год рождения) | |||||||
проживающей(ему) по адресу: | , | ||||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||||
(указываются на основании записи в | |||||||
паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: ___________________________ | |||||||
, | |||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||||
СНИЛС _________________________________________________________________, телефоны: раб. ___________________________, дом. ___________________________, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть): | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | СНИЛС |
1. | |||
2. |
по следующему основанию: (основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V") 1) является одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) в малоимущей семье. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия, составил _____________________________________ руб. |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ______________________________________________________________________ руб., удерживаемые по | |
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, | |
; | |
в пользу которого производятся удержания) | |
2) является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным; 3) является одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей), который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным. 1. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные: | |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
место рождения | |
место регистрации рождения | |
Если не представлены сведения о супруге доверителя | |
Ф.И.О. супруга (супруги) доверителя | |
дата рождения супруга (супруги) доверителя | |
СНИЛС супруга (супруги) доверителя | |
реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) доверителя | |
место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
место регистрации расторжения брака | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
дата установления опеки | |
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем) | |
сведения из свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя): | |
Ф.И.О. умершего | |
дата рождения умершего | |
дата смерти | |
место регистрации смерти | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования Российской Федерации или Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка | |
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
место призыва | |
дата призыва | |
номер воинской части или ее наименование | |
Для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и проживают в иностранном государстве | |
субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу | |
Для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске органами внутренних дел | |
отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника | |
отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов | |
Для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске отделом судебных приставов | |
отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника | |
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным, родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю) | |
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
место изменения (перемены) | |
дата изменения (перемены) | |
документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку (в случае, если ребенок является инвалидом) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
дата установления инвалидности | |
Если не представлена копия справки организации, входящей в государственную, или муниципальную систему здравоохранения, о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции | |
Ф.И.О. ребенка | |
наименование и адрес организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, установившей наличие у ребенка ВИЧ-инфекции | |
2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в ________________________________ | |||||
. | |||||
(наименование кредитной организации и реквизиты карты платежной системы "Мир" или номер и адрес почтового отделения (в случаях отсутствия в населенных пунктах кредитных организаций или наличия у заявителя инвалидности I группы)) | |||||
3. Подтверждаю, что мне разъяснено: о том, что получателю ежемесячного пособия необходимо представлять документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, и о том, что в случае непредставления указанных документов по истечении 12 месяцев начиная с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) выплата ежемесячного пособия ему будет прекращена | |||||
; | |||||
(подпись представителя заявителя) | |||||
об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений. | |||||
"__"______________ 20__ г. | |||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||||
"__"________________ 20__ г. N _____ | |||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||||