"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ | |||
Я, | , | ||
(фамилия, имя, отчество, статус по отношению | |||
, | |||
к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | |||
проживающая(ий) по адресу: | |||
, | |||
(указывается адрес фактического проживания) | |||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||
(указываются на основании записи в паспорте | |||
или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||
(указываются на основании документа, | |||
, | |||
подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | |||
телефоны: | |||
, | |||
документ, удостоверяющий личность: | |||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
СНИЛС __________________________________________________________________, прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | СНИЛС |
1. | |||
2. |
по следующему основанию: (основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V") 1) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) в малоимущей семье. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия, составил _____________________________________ руб. |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ______________________________________________________ руб., удерживаемые по | |
(основание для удержания алиментов, | |
; | |
фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | |
2) являюсь одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным; 3) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей), который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным. 1. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные: | |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
место рождения | |
место регистрации рождения | |
Если не представлены сведения о супруге | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
дата рождения супруга (супруги) | |
СНИЛС супруга (супруги) | |
реквизиты документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) | |
место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
место регистрации расторжения брака | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун, попечитель, приемный родитель) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата установления опеки (попечительства) | |
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем) | |
сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга: | |
Ф.И.О. умершего родителя, супруга | |
дата рождения умершего родителя, супруга | |
дата смерти | |
место регистрации смерти | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования Российской Федерации или Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка | |
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
место призыва | |
дата призыва | |
номер воинской части или ее наименование | |
Для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю) | |
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации или Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
место изменения (перемены) | |
дата изменения (перемены) | |
документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку (в случае, если ребенок является инвалидом) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
дата установления инвалидности | |
Если не представлена копия справки организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции | |
Ф.И.О. ребенка | |
наименование и адрес организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, установившей наличие у ребенка ВИЧ-инфекции | |
Согласен на предоставление информации | _______________________________ (подпись заявителя) |
2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в ________________________________ | ||||
(наименование кредитной организации и реквизиты карты платежной системы "Мир" или номер и адрес почтового отделения (в случаях отсутствия в населенных пунктах кредитных организаций или наличия у заявителя инвалидности I группы)) | ||||
3. Подтверждаю, что мне разъяснено: о необходимости представлять документы, подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных документов по истечении 12 месяцев, начиная с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) выплата ежемесячного пособия мне будет прекращена | ||||
; | ||||
(подпись заявителя) | ||||
об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений. | ||||
"__"______________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
"__"________________ 20__ г. N _____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||