О внесении изменений в приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2022 года N 53-94-мпр

Директору ___________________________

(наименование государственного учреждения, подведомственного

____________________________________

министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________

____________________________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

СНИЛС _____________________________

Телефон: ____________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную выплату/предоставить доплату (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, получившего увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения)

участнику специальной военной операции, проводимой с 24 февраля 2022 года (далее - специальная военная операция), получившему увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание при выполнении задач в ходе специальной военной операции либо при выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции.

Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через банк/кредитную организацию/путем доставки организациями федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________

на счет N ________________________________________________________________.

За достоверность представленных документов (сведений) несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

Настоящее согласие действует с момента подписания в течение трех лет.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

__________________

(дата)

__________________".

(подпись)