О внесении изменений в приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2022 года N 53-94-мпр

Директору ___________________________

(наименование государственного учреждения, подведомственного

____________________________________

министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________

____________________________________

СНИЛС _____________________________

Телефон: ___________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную выплату _____________________________,

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

являющемуся членом семьи _________________________________________________

(степень родства)

__________________________________________________________________________,

участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции либо при выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции, либо умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных ими при указанных обстоятельствах, до истечения одного года со дня их увольнения с военной службы (службы), прекращения действия контракта о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации.

Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

выплатить через банк/кредитную организацию: ______________________________

_________________________________________________________________________

на счет N ________________________________________________________________;

доставить организацией федеральной почтовой связи.

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)

1

2

3

4

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________________;

7) ____________________________________________________________________;

8) ____________________________________________________________________;

9) ____________________________________________________________________;

10) ___________________________________________________________________.

__________________

(дата)

__________________".

(подпись)