Министру спорта Иркутской области П.А.БОГАТЫРЕВУ от _____________________________ ______________________________ (Ф.И.О (при наличии) спортсмена/тренера) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу принять документы в целях присуждения премии Губернатора Иркутской области спортсменам - победителям и призерам VII Международных спортивных игр "Дети Азии" в 2022 году и II зимних Международных спортивных игр "Дети Азии" в 2023 году (далее - премии) и их тренерам, в целях адресного поощрения | ||||
Число, месяц, год рождения | ||||
Место рождения | ||||
(страна/республика, край, область, населенный пункт) | ||||
Место жительства (регистрации) | ||||
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) | ||||
Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации: серия _____ номер _________ выдан "__" _________ года | ||||
(кем выдан, код подразделения) | ||||
Победитель, призер спортивных соревнований | ||||
(указывается вид спортивного соревнования, победное, призовое место) | ||||
Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации | ||||
Ф.И.О (при наличии) получателя | ||||
Наименование организации, БИК,ИНН/КПП | ||||
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, семейное положение, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), и иные персональные данные, содержащиеся в заявлении и в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления премии. Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. | ||||
Дата ____________ | ||||
Подпись гражданина | ||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N | ||||
Заявление и документы по перечню принял | ||||
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе | ||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Дата ____________ | ||||
Подпись ответственного лица | ||||