ФОРМА
Утверждена приказом
Министерства культуры Омской области
от 24 сентября 2021 г. N 74
Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий |
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий |
___________________________________________________________________________
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его
территориального органа)
РЕШЕНИЕ
о проведении профилактического визита
от "__" ____________ г. N ______
1. Решение принято
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), иного должностного
лица, принявшего решение о проведении профилактического визита)
о проведении в отношении:
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о контролируемом лице (фамилия, имя, отчество (при
наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера
налогоплательщика)
профилактического визита по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (местоположение) места проведения профилактического
визита; при проведении профилактического визита по месту осуществления
деятельности контролируемого лица - адреса (местоположение) места
осуществления контролируемым лицом (контролируемыми лицами) деятельности)
путем использования видео-конференц-связи: да/нет.
2. Профилактический визит провести:
с "__" ____________ г. "__" час. "__" мин.
по "__" ____________ г. "__" час. "__" мин.