ФОРМА
Утверждена приказом
Министерства культуры Омской области
от 24 сентября 2021 г. N 74
___________________________________________________________________________
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его
территориального органа)
"__" __________ г., ___ час ___ мин. N ___________
___________________________________________________________________________
(место составления акта)
Акт
профилактического визита
___________________________________________________________________________
1. Профилактический визит проведен в соответствии с решением
N ____________ от "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица
контрольного (надзорного) органа о проведении профилактического визита,
учетный номер профилактического визита в едином реестре контрольных
(надзорных) мероприятий)
2. Профилактический визит проведен в рамках
___________________________________________________________________________
(наименование вида государственного контроля (надзора), в соответствии с
единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора))
3. Профилактический визит проведен в отношении:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование контролируемого лица (в родительном падеже):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование
организации, их индивидуальные номера налогоплательщика)
4. Профилактический визит был проведен по адресу (местоположению)
___________________________________________________________________________
(указываются адреса (местоположение) места проведения профилактического