___________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его

                         территориального органа)

                                  РЕШЕНИЕ

                   о проведении профилактического визита

                     от "__" ____________ г. N ______

    1. Решение принято

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), иного должностного

      лица, принявшего решение о проведении профилактического визита)

о проведении в отношении:

___________________________________________________________________________

 (указываются сведения о контролируемом лице (фамилия, имя, отчество (при

наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера

                            налогоплательщика)

профилактического визита по адресу:

___________________________________________________________________________

  (указывается адрес (местоположение) места проведения профилактического

  визита; при проведении профилактического визита по месту осуществления

     деятельности контролируемого лица - адреса (местоположение) места

 осуществления контролируемым лицом (контролируемыми лицами) деятельности)

путем использования видео-конференц-связи: да/нет.

    2. Профилактический визит провести:

    с "__" ____________ г. "__" час. "__" мин.

    по "__" ____________ г. "__" час. "__" мин.

    3. Профилактический визит проводится в рамках осуществления

___________________________________________________________________________

          (наименование вида государственного контроля (надзора))

    4. Профилактический визит проводится по следующему основанию:

___________________________________________________________________________

    (указывается одно из оснований проведения профилактического визита:

    контролируемое лицо приступает к деятельности в определенной сфере

 деятельности (с указанием сферы деятельности); объект контроля отнесен к

    категории высокого или значительного риска; профилактический визит

                     инициирован контролируемым лицом)

    5. На проведение профилактического визита уполномочены:

___________________________________________________________________________

 (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора

(инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного

         (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

    6. В ходе профилактического визита:

(в случае если в рамках профилактического визита предусмотрен сбор сведений

 об объектах контроля, указываются: объекты контроля, в отношении которых

    предусмотрен сбор сведений в целях их отнесения к категориям риска;

   параметры объекта контроля (показатели, сведения о которых предстоит

                 собрать в ходе профилактического визита))

    7.  Выявлено,  что объекты контроля представляют явную непосредственную

угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым законом ценностям или такой

вред (ущерб) причинен:

            (указать соответствующие факты в случае выявления)

___________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его

                         территориального органа)

                                Уведомление

        контролируемого лица о проведении профилактического визита

                  от "__" ________________ г. N ________

    1. В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа

 государственного контроля (надзора), иного должностного лица, принявшего

              решение о проведении профилактического визита)

___________________________________________________________________________

      (указывается дата проведения визита в соответствии с решением)

в отношении контролируемого лица

___________________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

    предпринимателя или наименование организации, индивидуальные номера

              налогоплательщика (далее - контролируемое лицо))

будет проведен профилактический визит в форме (нужное подчеркнуть):

    1)    профилактической   беседы   по   месту осуществления деятельности

контролируемого лица по адресу:

___________________________________________________________________________

                            (указывается адрес)

    2) путем использования видео-конференц-связи

___________________________________________________________________________

            (указание на ссылки для подключения к конференции)

    2. Профилактический визит проводится в рамках осуществления

___________________________________________________________________________

          (наименование вида государственного контроля (надзора)

    3. Начало профилактического визита в "__" час. "__" мин.

    4. В  соответствии  с   частью  6  статьи  52  Федерального  закона  "О

государственном  контроле  (надзоре)  и муниципальном контроле в Российской

Федерации"  сообщаем  о  том,  что контролируемое лицо вправе отказаться от

проведения   обязательного   профилактического  визита,  уведомив  об  этом

контрольный  (надзорный)  орган не позднее чем за 3 рабочих дня до даты его

проведения.

    Уведомление  об  отказе  от  проведения обязательного профилактического

визита необходимо направить по адресу:

___________________________________________________________________________

   (указывается способ отправки уведомления, дата отправки уведомления)

    Приложение: копия решения о проведении профилактического визита от "__"

__________________________ г. N __________

___________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его