Губернатору

Владимирской области

Уведомление

лицом, замещающим муниципальную должность депутата представительного органа муниципального образования и осуществляющим свои полномочия на непостоянной основе, об отсутствии в отчетном периоде сделок, предусмотренных частью 1 статьи 3 Федерального закона от 03.12.2012 N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам"

Я,

(фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)

"____" ______________ ______ г. р.

(дата рождения)

Паспорт:

выдан: "___" ____________ ____ г.

(серия, номер)

(дата выдачи)

(кем выдан)

СНИЛС:

Место регистрации:

Место

проживания:

(заполняется в случае несовпадения адреса регистрации с фактическим местом жительства)

замещающий должность депутата

(наименование представительного органа муниципального образования)

и осуществляющий свои полномочия на непостоянной основе, сообщаю, что в течение отчетного периода с 1 января 20__ года по 31 декабря 20__ года мной, моей супругой/моим супругом (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)

"____" ______________ ______ г. р.

Паспорт:

выдан: "____" __________ _____ г.

(серия, номер)

(дата выдачи)

(кем выдан)

СНИЛС:

Место регистрации:

Место

проживания:

(заполняется в случае несовпадения адреса регистрации с фактическим местом жительства)

Место работы (службы)/род занятий (нужное подчеркнуть):

а также моим несовершеннолетним ребенком

(фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)

"____" ______________ ______ г. р.

Паспорт/свидетельство о рождении

     (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта):

выдан: "____" ______________ _____ г.

(серия, номер)

(дата выдачи)

(кем выдан)

СНИЛС:

Место регистрации:

Место проживания:

(заполняется в случае несовпадения адреса регистрации с фактическим местом жительства)

Место работы/род занятий (нужное подчеркнуть):

сделки, предусмотренные частью 1 статьи 3 Федерального закона от 03.12.2012 N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам", общая сумма которых превышает общий доход мой и моей супруги (моего супруга) за три последних года, предшествующих отчетному периоду, не совершались.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" __________ ____ г.

(дата)

(подпись лица, представляющего уведомление)

(расшифровка подписи)

"___" __________ ____ г.

(дата)

(подпись лица, принявшего уведомление)

(расшифровка подписи, должность)