Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности городского округа "Город Чита", без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (с изменениями на 29 мая 2024 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

кому:

____________________________________

____________________________________

(наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу разрешения на размещение объекта)

от кого:

____________________________________

____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

____________________________________

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица)

____________________________________

____________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в муниципальной собственности городского округа "Город Чита"

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от ___________ N ______) прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка) с целью:

__________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

на землях _________________________________________________________________

(муниципальной собственности)

__________________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________________

(Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ___________________________

Сведения о вырубке деревьев

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

_______________________

(наименование должности)

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей заявление)

Дата _____