ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ | ||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||
N Истории болезни | ||||||||||||||||||||
Дата и время поступления | Дата | . | 2 | 0 | 2 | Время | : | |||||||||||||
1. АНАЛИЗЫ КРОВИ: | НВ ___ Эр ____, лейкоциты ____, тромбоциты ___, глюкоза ___ | |||||||||||||||||||
Коагулограмма: АЧТВ крови __________, МНО _________ | ||||||||||||||||||||
2. КТ голов. мозга | Дата | . | 2 | 0 | 2 | Время | : | |||||||||||||
3. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS | ||||||||||||||||||||
4. | Вес больного (анамнез) | |||||||||||||||||||
5. Установка кубитального периферического венозного катетера | ||||||||||||||||||||
6. Измерение АД на обеих руках | справа | слева | ||||||||||||||||||
7. Оценка критериев включения/исключения => | ||||||||||||||||||||
Критерии включения/исключения (любой из ответов "да" означает исключение пациента из процедуры тромболизиса) | ||||||||||||||||||||
1. | Возраст менее 18 лет | |
2. | Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания без возможности проведения МРТ (отсутствие DWI/FLAIR несоответствия на МРТ) | |
3. | Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании | |
4. | Внутричерепное (в том числе субарахноидальное) кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе | |
5. | Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS<4 баллов) к моменту начала ТЛТ (в случае неинвалидизирующей симптоматики) | |
6. | Тяжелый инсульт (NIHSS > 25 баллов) | |
7. | Очаг ишемии распространяется на территорию более % бассейна СМА при КТ/МРТ | |
8. | Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев | |
9. | Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) в 1,5 раза | |
10. | Известная гиперчувствительность к действующему веществу, гентамицину | |
11. | Недавний (в течение последних трех месяцев) инфаркт миокарда | |
12. | Количество тромбоцитов менее 100000/мкл | |
13. | Систолическое АД выше 185 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст. | |
14. | Уровень глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л или более 22,2 ммоль/л | |
15. | Диагностированый геморрагический диатез | |
16. | Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина. Допускается введение препарата при международном нормализованном отношении <1.3 | |
17. | Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 месяцев | |
18. | Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели | |
19. | Заболевания ЦНС в анамнезе: новообразования, аневризма; состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности | |
20. | Геморрагическая ретинопатия (в т.ч. при сахарном диабете) | |
21. | Длительная (>10 мин) или травматичная (>2 мин) сердечно-легочная реанимация, роды в течение предыдущих 10 дней, недавно произведенная (в течение 7 дней) пункция несжимаемых кровеносных сосудов (например, подключичная и яремная вена) | |
22. | Бактериальный эндокардит; перикардит | |
23. | Острый панкреатит | |
24. | Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес., эрозии пищевода | |
25. | Аневризмы артерий, врожденные пороки развития артерий и вен | |
26. | Новообразования с повышенным риском кровотечения | |
27. | Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит | |
28. | Обширное хирургическое вмешательство или обширная травма в течение предыдущих 14 дней | |
29. | Подозрение на расслоение аорты | |
30. | Беременность | |
31. | Будет необходимо применение антиагрегантов на момент инфузии и в течение 24 ч после инфузии |
Схема оценки возможности выполнения ТЛТ пациентам, получающим пероральные антикоагулянты: 1. Выполнение внутривенного тромболизиса у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин. по Кокрофту-Голту) в случае, если есть убедительные данные о том, что последняя доза препарата принята >48 часов назад. 2. У пациентов, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы НОАК, ТЛТ противопоказана. Особые ситуации и применение off-label Применение в/в ТЛТ в каждом конкретном случае должно быть основано на оценке соотношения риска процедуры и потенциальной пользы для пациента. Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи, реаниматологи, рентген-хирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в медицинскую карту стационарного больного. 1. Неинвалидизирующий неврологический дефицит: быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH меньше - равно - 4 балла) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4. 2. Судороги в дебюте заболевания: внутривенное введение rtPA может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если есть основания предполагать, что неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (например, после проведения МРТ-исследования в режиме ДВИ, перфузионной МРТ или КТ). |