Согласие
на обработку персональных данных
гражданина
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________: серия __________, N _________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
являясь законным представителем несовершеннолетнего (несовершеннолетних)
члена (членов) семьи _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего
(несовершеннолетних))
приходящегося (приходящихся) мне _______________________________, документ,
удостоверяющий личность несовершеннолетнего (несовершеннолетних): серия
______________________, номер __________________________, когда и кем выдан
__________________________________________________________________________,
проживающего (проживающих) по адресу: ____________________________________,
настоящим даю свое согласие государственному казенному учреждению "Центр
социальной поддержки населения", зарегистрированному по адресу:
460000, г. Оренбург, ул. _________________________________________________,
телефон: 8(3532) _________________________________________________________,
факс: 8(3532) ____________________________________________________________,
(наименование и адрес оператора)
на обработку своих персональных данных, персональных данных
несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей) (нужное
подчеркнуть) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно
в своих интересах, интересах несовершеннолетнего (несовершеннолетних)