по "__" ________ 20__ г. (нарастающим итогом)
СНИЛС пациента | Ф.И.О. пациента | Серия и номер акта выдачи/введения | Дата оформления акта выдачи/введения | Дата отпуска по акту выдачи/введения | Наименование медицинской организации, оформившей акт выдачи/введения | Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия | Товар/МНН | Количество отпущенное по акту выдачи/введения, уп. | Сумма по акту выдачи/введения, руб. коп. | Диагноз (Шифр по МКБ-10) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |