Точный
Действующий

О взаимодействии с Фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг Добра"




Сведения об отпущенных лекарственных препаратах и медицинских изделиях (незарегистрированных на территории России) и зарегистрированных лекарственных препаратах для использования в стационарных условиях по актам выдачи/введения краевых медицинских организаций, предназначенных для конкретного пациента с тяжелым жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких пациентов ("Круг Добра"), за период с "01" января 20__ г.

по "__" ________ 20__ г. (нарастающим итогом)

СНИЛС пациента

Ф.И.О. пациента

Серия и номер акта выдачи/введения

Дата оформления акта выдачи/введения

Дата отпуска по акту выдачи/введения

Наименование медицинской организации, оформившей акт выдачи/введения

Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия

Товар/МНН

Количество отпущенное по акту выдачи/введения, уп.

Сумма по акту выдачи/введения, руб. коп.

Диагноз

(Шифр по МКБ-10)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11