по "__" ________ 20__ г. (нарастающим итогом)
СНИЛС пациента | Ф.И.О. пациента | Серия и номер рецепта | Дата выписки | Дата обращения | Дата от пуска | Товар/МНН | Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы дозировки и количества доз в упаковке или наименование медицинского изделия | Количество отпущенное по рецепту, уп. | Сумма по рецепту, руб. коп. | Диагноз (Шифр по МКБ-10) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |