О внесении изменений в некоторые приказы Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, Министерства социальной защиты Алтайского края (с изменениями на 1 августа 2024 года)

ЛИТЕРА _____

N ______________

год _____________

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

МЕСТО РОЖДЕНИЯ

ПОЛ

__.__.____

____ МУЖ.

____ ЖЕН.

СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОМЕР СНИЛС

НОМЕР ПОЛИСА ОМС

1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)

____ Внесено на основании документов (согласовано)

СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ

УЛИЦА (КВАРТАЛ)

ДОМ

СТРОЕНИЕ

КОРПУС

КВАРТИРА

1.3. ГРАЖДАНСТВО

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.4. ЯЗЫК

____ Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

____ ДА

1.5. ОБРАЗОВАНИЕ

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОБУЧАЛСЯ

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)

1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ПРЕКРАТИЛ

НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

__.__.____

БЕЗРАБОТНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

____ ДА

1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ИНВАЛИД I ГРУППЫ

ИНВАЛИД II ГРУППЫ

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

ВЕТЕРАН ТРУДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ

ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

____ ДА

____ ДА

ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)

1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

__.__.____

до __.__.____

____ ДА

1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА

ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ)

____ ДА

____ ДА

1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

__.__.____

до __.__.____

____ ДА

1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

____ Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

1 СТЕПЕНЬ

2 СТЕПЕНЬ

3 СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

К ОРИЕНТАЦИИ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

К ОБЩЕНИЮ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

К ОБУЧЕНИЮ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании документов (согласовано)

ХОЛОСТ

(НЕ ЗАМУЖЕМ)

ЖЕНАТ

(ЗАМУЖЕМ)

РАЗВЕДЕН

(РАЗВЕДЕНА)

ВДОВЕЦ

(ВДОВА)

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.10. ПРОЖИВАНИЕ

____ Записано со слов с устного согласия

ОДИН (ОДНА)

С СУПРУГОМ

(СУПРУГОЙ)

С ДЕТЬМИ

(С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)

С РОДИТЕЛЯМИ

(С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

С ОПЕКУНОМ

(В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)

С РОДСТВЕННИКОМ

(В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)

С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ

(В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)

В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

____ Записано со слов с устного согласия

ЖИЛОЙ ДОМ

ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА

КВАРТИРА

ЧАСТЬ КВАРТИРЫ

КОМНАТА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано) Внесено на основании документов (согласовано)

ВЕТХОЕ

(ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)

АВАРИЙНОЕ

(ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)

НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ)

2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании наблюдения (согласовано)

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ

НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА

НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД

НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ

НАЛИЧИЕ ЛИФТА

НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ)

ЭТАЖ (УКАЗАТЬ)

2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

____ Записано со слов с устного согласия

____ Внесено на основании наблюдения (согласовано)

ОТ ПОЛИКЛИНИКИ

ОТ АПТЕКИ

ОТ МАГАЗИНА

ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА

ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ОТ БАНКА

ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД

____ Внесено на основании соответствующего запроса

РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.)

4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО

ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ

ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ

____ ДА

____ ДА

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ

ЛИТЕРА _____

N ______________

год _____________

БЛОК А

ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ

____ ДА

НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ

____ ДА

НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

____ ДА

ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ

____ ДА

НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ

____ ДА

ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ

____ ДА

ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ, И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

____ ДА

НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН

____ ДА

ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)

ЛИТЕРА _____

N ______________

год _____________

БЛОК Б

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

____ Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ

ПАНДУС

ПОДЪЕМНИК

ПОРУЧНИ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ

ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ

РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ВИД

ЦЕНТРАЛЬНОЕ

АВТОНОМНОЕ

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ОТОПЛЕНИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВОДООТВЕДЕНИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ)

1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ)

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ)

ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ОТСУТСТВУЕТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

___ ДА

1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ

ДУШ

ВАННА

БАНЯ

ИНОЕ МЕСТО

ОТСУТСТВУЕТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

___ ДА

____ ДА

1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ГАЗОВАЯ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ИНДУКЦИОННАЯ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ)

1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ТЕЛЕВИЗОР

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ПЫЛЕСОС

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ХОЛОДИЛЬНИК

____ ДА

____ ДА

___ ДА

МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

МУЛЬТИВАРКА/

ПАРОВАРКА

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ЭЛЕКТРОПЛИТКА

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК

____ ДА

____ ДА

___ ДА

1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО)

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ШКАФ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

СТОЛ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

СТУЛ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

КОМПЬЮТЕР

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН)

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ"

____ ДА

____ ДА

___ ДА

1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА

НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА

ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ВЛАЖНОСТЬ

ГРИБОК

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ

ЗАМУСОРЕННОСТЬ

ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ

НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ

НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)

1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ

НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ)

НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ

ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ)

____ ДА

____ ДА

___ ДА

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ)

НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ

ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ)

____ ДА

2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

____ Записано со слов с устного согласия

____ Отказано в предоставлении информации

2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА

СТЕПЕНЬ РОДСТВА

СТЕПЕНЬ РОДСТВА

ФАМИЛИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

2.2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА

КАТЕГОРИЯ

КАТЕГОРИЯ

ФАМИЛИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ

КАТЕГОРИЯ

КАТЕГОРИЯ

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ФАМИЛИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)

ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)

2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ)

ОТСУТСТВУЕТ

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

____ ДА

УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ

ЛИТЕРА _____

N ______________

год _____________

БЛОК Б

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

____ ДА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

____ ДА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

____ ДА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

____ ДА

СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

____ ДА

СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ

____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______________

год _____________

БЛОК В

1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

____ Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. ДЫХАНИЕ

ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО

НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ

ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД

ТРАХЕОСТОМИЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

В НОРМЕ

СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ

ГЕМАТОМЫ, РАНЫ

ПРОЛЕЖНИ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ)

1.3. ЗРЕНИЕ

В НОРМЕ

В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ)

СНИЖЕНО

ПОТЕРЯНО

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

____ ДА

____ ДА

1.4. СЛУХ

В НОРМЕ

В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ

СНИЖЕН

ПОТЕРЯН

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

____ ДА

____ ДА

1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ)

ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ

ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ

ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.6. МАССА ТЕЛА

В НОРМЕ

ИЗБЫТОЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА

НЕ БЫЛО

БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА)

БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ)

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ

ПОСТОЯННЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ)

1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ

ОТСУТСТВУЮТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ)

1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

ЧАСТЫЕ

ПЕРИОДИЧЕСКИЕ

РЕДКИЕ

ОТСУТСТВУЮТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ)

1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ

ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ИНЫЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ

В ЖЕЛУДКЕ

В КИШЕЧНИКЕ

В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ)

ОТСУТСТВУЮТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

____ Записано со слов с устного согласия

ВИД

ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ)

ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ)

2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ

____ Записано со слов с устного согласия

ВИД

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ)

НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

____ ДА

ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА

____ ДА

ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

____ Записано со слов с устного согласия (согласовано)

____ Внесено на основании наблюдения

ВИД

ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ

ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

НЕИСПРАВНО

КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ)

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ ЧЕТЫРЕХСТУПЕНЧАТАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЯ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ ШАГАЮЩИЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ)

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННЫ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННЫ ПОВОРОТНОЕ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ)

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ

ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ)

ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ:

1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО)

2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО)

3. ПОЛНОСТЬЮ

4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ)

ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ)

НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ)

ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ

0

1,5

3

ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ

0

1

2

ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ

0

1

2

ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ)

0

1

2

НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ

0

1

2

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ

0

1

2

МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ)

0

1

2

КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ

0

1

2

ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ)

0

1

2

ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ

0

1

2

МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ

0

1,5

3

ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ

0

1,5

3

ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ)

0

1,5

3

ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО

0

1,5

3

ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ

0

2

4

ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ)

0

2

4

ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ

0

2

4

ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ

0

1

2

ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ)

0

1

2

ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И ПОРЯДОК В ДОМЕ, СТИРАТЬ

0

1,5

3

СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ

0

1,5

3

ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ

ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ

УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

____ ДА

ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ

УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

____ ДА

ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ

УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

____ ДА

ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ

НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ

____ ДА