Форма
В управление дорог и внешнего
благоустройства администрации города
Хабаровска
Уссурийский бульвар ул., д. 6
г. Хабаровск, 680000
От _______________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
__________________________________________
(отчество указывается при наличии)
__________________________________________
физического лица, ИНН, ОГРН (для
__________________________________________
юридических и ИП), сведения о документе,
__________________________________________
удостоверяющем личность, о документе,
__________________________________________
подтверждающем полномочия, адрес места
__________________________________________
нахождения (для юридического лица), адрес
__________________________________________
места жительства (для физического лица),
__________________________________________
адрес электронной почты (при наличии),
__________________________________________
номер контактного телефона, факс)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора на прокладку, перенос или