Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения списка
инвалидов, нуждающихся в проведении
ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных
домах в части их приспособления
к физическим возможностям инвалидов
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | |||
от | |||
, | |||
(Ф.И.О.) | |||
проживающего по адресу: | |||
Заявление о включении заявителя в список инвалидов, нуждающихся в проведении ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов | |||
Прошу включить меня в список инвалидов, нуждающихся в проведении ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов. К заявлению прилагаются: | |||
1. | |||
2. | |||
"____" ____________ 20___ г. | |||
(подпись заявителя) | |||
Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки. С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. | |||
"____" ____________ 20___ г. | |||
(подпись заявителя) | |||
Первый заместитель главы
городского округа
М.Н.ХАРИТОНОВ