Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями на 20 февраля 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение выплаты
гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера"



форма



В КУ РА "Управление социальной поддержки населения"


ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя

Дата выдачи

Серия документа

Код подразделения

Номер документа

Кем выдан


СНИЛС: ____________________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе: _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Дата выдачи

Серия документа

Код подразделения

Номер документа

Кем выдан


СНИЛС: ____________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________


2. Укажите способ получения государственной услуги:

Через почтовое отделение

Адрес получателя

Номер почтового отделения

Через отделение банка

БИК или наименование банка получателя

N расчетного счета

Корреспондентский счет


3. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1.


    Полноту   и   достоверность   представленных   в   заявлении   сведений