Руководителю
уполномоченного органа
Заявление.
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату социального пособия на погребение в случаях, если умерший не
подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся
пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154
дней беременности
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
телефон:
Банковские реквизиты для выплаты:
лицевой счет:
расчетный счет:
наименование банка:
БИК
ИНН
КПП
номер банковской карты ________________________________________________
На обработку представленных в заявлении и документах персональных
данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной
услуги, путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения