"Приложение 1
к Порядку
Образец
В казенное учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат" | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||
паспорт: | N | ||||||||
(серия) | |||||||||
, | |||||||||
(кем выдан) (дата выдачи) | |||||||||
адрес места жительства: | |||||||||
, | |||||||||
телефон: | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Прошу предоставить | мне <*>/мне на моего ребенка (подопечного) | ||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка) | |||||||||
проживающему: | |||||||||
сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): | |||||||||
, | |||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||||||
сведения о регистрации по месту пребывания ребенка подопечного: | |||||||||
, | |||||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | |||||||||
дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца в соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация). | |||||||||
Прошу перечислять предоставленную мне компенсацию в | |||||||||
номер счета и наименование кредитной организации или индекс отделения почтовой связи | |||||||||
Уведомлен(а) о том, что при изменении указанных мной номера счета, отделения кредитной организации, индекса отделения связи, паспортных данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО "Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов. | |||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные: | |||||||||
Перечень данных | Данные |
Если заявителем не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях (в том случае, если заявителем является родитель ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения ребенка | |
Место регистрации рождения | |
Если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца | |
Ф.И.О. умершего кормильца | |
Дата рождения умершего кормильца | |
Дата смерти | |
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти | |
Дата регистрации смерти | |
Если заявителем не представлена копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС | |
Ф.И.О. умершего кормильца | |
Дата рождения умершего кормильца | |
Наименование уполномоченного органа, выдавшего удостоверение | |
Дата выдачи удостоверения | |
Если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме в образовательной организации, с указанием срока обучения (в случае, если заявителем является ребенок умершего кормильца, достигший возраста 18 лет) | |
Образовательная организация | |
Если заявителем не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка) | |
Дата установления опеки | |
Обязуюсь в течение 5 дней сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (выезд ребенка на постоянное место жительства за пределы Вологодской области, утрата ребенком права на компенсацию, смерть ребенка). | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | N ____ регистрации | |
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста) | |
-------------------------------- <*> В случае обращения за назначением компенсации ребенка, достигшего 14-летнего возраста.". | ||