"Приложение 5
к Положению
Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество представителя) | ||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия) | ||||
____________________________________, телефон: _____________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу заменить удостоверение (выдать дубликат удостоверения) "Ветеран труда" | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) | ||||
проживающему(ей) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, телефоны: раб.: ______________________, дом.: ________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ Об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения поясняю | ||||
(заполняется в случае утраты удостоверения) | ||||
. | ||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения "Ветеран труда", сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Сведения об изменение фамилии, имени, отчества заявителя (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество) | |
Серия, номер, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
"__"___________ 20__ г. | |
(дата подачи заявления) | |
Подпись представителя заявителя __________________ | |
"__"___________ 20__ г. | |
(дата приема заявления) | |
Подпись специалиста КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункционального центра), принявшего заявление _______________________". | |