"Приложение 1
к Порядку
Образец
В филиал по | |||||
(наименование муниципального района/муниципального округа/городского округа) | |||||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу | |||||
<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи | |||||
<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи | |||||
с утратой, порчей | . | ||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой имени | |||||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | |||||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | |||||
втором родителе (усыновителе, отчиме (мачехе), опекуне, попечителе) | |||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||
<*> продлить срок действия удостоверения | |||||
<*> внести новую запись о ребенке. | |||||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | |||||
Сведения о регистрации по месту жительства: ________________________________ | |||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
Сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _________________________ | |||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||
Сведения о месте фактического проживания: _________________________________ | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
Телефоны: раб.: ________________________, дом.: ____________________________; адрес электронной почты: ________________________________________________. Документ, удостоверяющий личность: | |||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан, код подразделения | |||
Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, отчима (мачехи), опекуна, попечителя) _______________________________________________________________ |
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, отчиме (мачехе), опекунах, попечителях) |
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя: |
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан, код подразделения | |||
Сведения о детях:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | День, месяц и год рождения | Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное) | Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное) |
1. | да/нет | да/нет | ||
2. | да/нет | да/нет | ||
3. | да/нет | да/нет | ||
4. | да/нет | да/нет | ||
... | да/нет | да/нет |
Уведомлен об обязанности представления с заявлением копии соглашения либо копии вступившего в законную силу решения суда об определении места жительства детей (ребенка) с одним из родителей, если на дату обращения за удостоверением родители не состоят в браке, а сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания) у детей (ребенка) не совпадают с адресом места жительства (места пребывания) родителя. | |
(подпись заявителя) | |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ 7. ______________________________________________________________________ 8. ______________________________________________________________________ Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: | |
В случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |||||
Ф.И.О. ребенка, СНИЛС | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) | |
В случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении брака | |||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | |||||
Дата регистрации брака | |||||
Место регистрации брака | |||||
В случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | |||||
Ф.И.О. до перемены имени | |||||
Место регистрации перемены имени | |||||
В случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае, если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации) | |||||
Наименование образовательной организации | |||||
Юридический адрес образовательной организации | |||||
В случае если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье | |||||
Ф.И.О. ребенка | |||||
Дата рождения ребенка | |||||
Дата установления опеки | |||||
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |||||
В случае если не представлены копии документов (копии страниц документов), содержащих сведения о регистрации (учете) по месту жительства (месту пребывания) детей (ребенка), - если на дату обращения за удостоверением их (его) родители не состоят в браке | |||||
Ф.И.О. ребенка | СНИЛС | Адрес регистрации по месту жительства ребенка | Адрес регистрации по месту пребывания ребенка | ||
Об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для изменения (прекращения) срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено. | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |