О внесении изменений в постановление Правительства Владимирской области от 28.02.2023 N 109

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по

(городу, району)

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан: дата

кем

Адрес места жительства:

Телефон:

Заявление

о предоставлении субсидии

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата рождения)

являясь

,

(указать категорию граждан, имеющих право на предоставление субсидии, к которой относится заявитель)

прошу предоставить мне субсидию на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка, расположенного по адресу:

,

путем перечисления денежных средств непосредственно

газораспределительной организации

в счет

внесения платы

на основании заключенного Договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации от "__" _________ 20 ___ г. N ______________ <1>

--------------------------------

<1> Здесь и далее указывается дата и номер заключенного договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации, заключенного в соответствии с Правилами подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (утверждены постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547), предусматривающими обязательства исполнителя осуществить мероприятия по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ земельного участка заявителя, и (или) проектированию сети газопотребления, и (или) установке газоиспользующего оборудования, и (или) строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства, и (или) по установке прибора учета газа, и (или) поставке газоиспользующего оборудования, и (или) поставке прибора учета газа.

Для предоставления субсидии представляю следующие документы (сведения):

N п/п

Наименование документов (сведений)

Количество экземпляров

1.

<...>

Для малоимущих граждан, в т.ч. малоимущих семей с детьми, указываются сведения о составе семьи и доходы:

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Доходы, руб.

1.

<...>

В соответствии с настоящим заявлением я:

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных;

обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547);

обязуюсь сообщать в ГКУ СЗН, уполномоченное на принятие решения о предоставлении субсидии, о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, не позднее 1 рабочего дня со дня наступления изменений и до принятия им решения по настоящему заявлению;

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

- отсутствие права на предоставление субсидии на дату подачи заявления;

- утрата права на предоставление субсидии в период со дня подачи заявления до принятия решения о признании права на ее предоставление ГКУ СЗН;

- нецелевое расходование средств субсидии;

- предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления.

Я уведомлен о том, что:

- в случае выявления основания для возврата субсидии указанные денежные средства подлежат возврату мной в бюджет Владимирской области в течение 7 (семи) дней со дня получения соответствующего требования ГКУ СЗН;

- при невыполнении требования уполномоченного органа о возврате денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

ФИО и подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

ФИО и подпись специалиста