В государственное казенное учреждение социальной | ||||||||||||||
защиты населения по | ||||||||||||||
(городу, району) | ||||||||||||||
от гр. | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): | ||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||
Выдан: дата | кем | |||||||||||||
Адрес места жительства: | ||||||||||||||
Телефон: | ||||||||||||||
Заявление о предоставлении субсидии | ||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата рождения) | ||||||||||||||
являясь | , | |||||||||||||
(указать категорию граждан, имеющих право на предоставление субсидии, к которой относится заявитель) | ||||||||||||||
прошу предоставить мне субсидию на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка, расположенного по адресу: | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
путем перечисления денежных средств непосредственно | ||||||||||||||
газораспределительной организации | в счет | |||||||||||||
внесения платы | ||||||||||||||
на основании заключенного Договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации от "__" _________ 20 ___ г. N ______________ <1> | ||||||||||||||
-------------------------------- <1> Здесь и далее указывается дата и номер заключенного договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации, заключенного в соответствии с Правилами подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (утверждены постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547), предусматривающими обязательства исполнителя осуществить мероприятия по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ земельного участка заявителя, и (или) проектированию сети газопотребления, и (или) установке газоиспользующего оборудования, и (или) строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства, и (или) по установке прибора учета газа, и (или) поставке газоиспользующего оборудования, и (или) поставке прибора учета газа. | ||||||||||||||
Для предоставления субсидии представляю следующие документы (сведения): | ||||||||||||||
N п/п | Наименование документов (сведений) | Количество экземпляров | ||||||||||||
1. | ||||||||||||||
<...> | ||||||||||||||
Для малоимущих граждан, в т.ч. малоимущих семей с детьми, указываются сведения о составе семьи и доходы: | ||||||||||||||
ФИО | Дата рождения | Степень родства | Доходы, руб. | |||||||||||
1. | ||||||||||||||
<...> | ||||||||||||||
В соответствии с настоящим заявлением я: даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных; обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547); обязуюсь сообщать в ГКУ СЗН, уполномоченное на принятие решения о предоставлении субсидии, о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, не позднее 1 рабочего дня со дня наступления изменений и до принятия им решения по настоящему заявлению; подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований: - отсутствие права на предоставление субсидии на дату подачи заявления; - утрата права на предоставление субсидии в период со дня подачи заявления до принятия решения о признании права на ее предоставление ГКУ СЗН; - нецелевое расходование средств субсидии; - предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления. Я уведомлен о том, что: - в случае выявления основания для возврата субсидии указанные денежные средства подлежат возврату мной в бюджет Владимирской области в течение 7 (семи) дней со дня получения соответствующего требования ГКУ СЗН; - при невыполнении требования уполномоченного органа о возврате денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||
Заявление и документы гр. | в количестве | шт. | ||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |||||
Дата приема заявления | ФИО и подпись специалиста | |||||
------------------------------------------------------------------ | ||||||
(линия отреза) | ||||||
Расписка-уведомление | ||||||
Заявление и документы гр. | в количестве | шт. | ||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |||||
Дата приема заявления | ФИО и подпись специалиста | |||||