Директору филиала государственного казенного
учреждения Республиканский центр социальной
поддержки населения
по ___________________________________________
Республики Башкортостан
от __________________________________________,
(фамилия, имя отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_____________________________________________,
(почтовый индекс, адрес места жительства
(места пребывания))
документ, удостоверяющий личность донора: ____
_____________________________________________,
(серия, номер)
_____________________________________________,
(кем и когда выдан)
СНИЛС _______________________________________,
номер контактного телефона __________________,
адрес электронной почты ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить мне в соответствии с частью 3 статьи 10
Закона Республики Башкортостан "О донорстве крови и ее компонентов в
Республике Башкортостан" единовременную денежную выплату донорам, сдавшим
кровь и (или) ее компоненты на территории Республики Башкортостан более ста
раз, в размере ____________________________________________________________
(цифрами)
(___________________________________________________________________) руб.,
(прописью)