ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСИИ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЖЕРЕБЬЕВКИ
Председателю жеребьевочной комиссии | |
от _________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
. | |
(документ, удостоверяющий личность) | |
Серия _______ N ____________________. | |
Выдан _____________________________. | |
Адрес места жительства ______________ | |
. | |
Телефон ____________________________. | |
Заявление | |
Многодетная семья, членом которой я являюсь, согласна на предоставление в собственность бесплатно земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка), с кадастровым номером _______________, площадью _______, выбранного (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) участвующим в жеребьевке от имени нашей многодетной семьи по результатам жеребьевки (дата проведения жеребьевки). | |
Состав многодетной семьи <*>: | |
________________
* Столбцы 1 - 4 обязательны для заполнения; столбцы 5 - 6 заполняются дееспособными членами многодетной семьи.
N п/п | Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи | Степень родства | Дата рождения | Согласен(на) на получение земельного участка в общую долевую собственность | |
подпись | дата | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подтверждаю достоверность представленной информации. | ||||
Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие | ||||
(наименование органа, уполномоченного на распределение земельных участков) | ||||
на обработку моих (наших) персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я (мы) могу (можем) отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в | ||||
(наименование органа, уполномоченного на распределение земельных участков) | ||||
заявление в простой письменной форме. | ||||
Приложение: а) копия паспорта гражданина Российской Федерации - заявителя (страницы с паспортными данными и регистрацией); б) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя), и копия документа, удостоверяющего личность представителя, в случае подачи заявления представителем заявителя; в) согласие на обработку персональных данных каждого члена многодетной семьи, разрешенных для распространения. | ||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||