О внесении изменений в постановление Правительства Мурманской области от 28.02.2012 N 58-ПП

Председателю жеребьевочной комиссии

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

.

(документ, удостоверяющий личность)

Серия _______ N ____________________.

Выдан _____________________________.

Адрес места жительства ______________

.

Телефон ____________________________.

Заявление

Многодетная семья, членом которой я являюсь, отказывается от выбранного в ходе жеребьевки _____________________________________________ земельного участка,

дата проведения жеребьевки

расположенного _________________________________________________________,

местоположение земельного участка

с кадастровым номером ________________, площадью __________________.

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие

(наименование органа, уполномоченного на распределение земельных участков)

на обработку моих (наших) персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

(наименование органа, уполномоченного на распределение земельных участков)

заявление в простой письменной форме.

Приложение:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации - заявителя (страницы с паспортными данными и регистрацией);

б) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя), и копия документа, удостоверяющего личность представителя, в случае подачи заявления представителем заявителя;

в) согласие на обработку моих персональных данных, разрешенных для распространения.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)