Приложение 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления ежемесячных
денежных выплат на оплату расходов
по найму жилого помещения
гражданам, у которых единственные
жилые помещения стали непригодными
для проживания в результате
чрезвычайных обстоятельств
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных
данных или его представителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства субъекта
___________________________________________________________________________
персональных данных или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных
или его
___________________________________________________________________________
представителя, сведения о дате выдаче указанного документа и выдавшего его
органа)
являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
субъектом персональных данных | |
представителем следующего субъекта персональных данных: _________________________________________________________________ фамилия имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных) проживающего(ей) по адресу: _________________________________________________________________ (адрес места жительства субъекта персональных данных) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________ (наименование и реквизиты основного документа, _________________________________________________________________ удостоверяющего личность субъекта персональных данных, _________________________________________________________________ с ведения о дате выдаче указанного документа и выдавшего его органа) действующий на основании: _________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия _________________________________________________________________ представителя субъекта персональных данных) |
настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного
варианта):
свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
согласие предоставляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
комитету жилищно-коммунального хозяйства города Барнаула (далее - комитет
ЖКХ), комитету по социальной поддержке населения города Барнаула (далее -
комитет) на обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного
варианта):