Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Внесение изменений в учетные данные граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Главе муниципального образования

город Краснодар

(Ф.И.О.)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

,

(отчество - при наличии)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона:

домашний/мобильный

представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

номер телефона представителя:

(домашний/мобильный)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об изменении жилищных условий

1. На основании (в соответствии (в связи) с)

(указать причину)

произошли следующие изменения жилищных условий (отметить знаком V один из предложенных вариантов и заполнить таблицу):

1) связанные с занимаемым мною и (или) членами моей семьи, принадлежащим мне и (или) членам моей семьи жилым помещением (подчеркнуть нужное):

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Вид жилого помещения

2.

Собственник жилого помещения

3.

Целевое использование жилищного фонда

4.

Размер общей площади (кв. м)

5.

Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)

6.

Степень благоустройства (частичные удобства/благоустроенное)

7.

Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)

8.

Отчуждение жилого помещения (адрес)

9.

Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)

10.

Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)

2.

Статус лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии)

X

X

X

2. При рассмотрении настоящего заявления прошу учесть сведения, изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

Я (мы) предупрежден (предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) согласие на включение моих (наших) персональных данных в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

В процессе обработки оператором моих персональных данных я (мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Приложение:

________ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ______ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи:

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

заявления

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"___"__________________ г.