Главе муниципального образования город Краснодар | |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||
от гражданина(ки) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: | |||||||
(почтовый индекс, населенный пункт, | |||||||
улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |||||||
номер телефона: | |||||||
домашний/мобильный | |||||||
представитель заявителя | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||
номер телефона представителя: | |||||||
(домашний/мобильный) | |||||||
ДЕКЛАРАЦИЯ о регистрации по месту жительства | |||||||
С целью рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях/внесения изменений в учетные данные/правомерности нахождения на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях на протяжении всего периода нахождения на таком учете меня/меня и членов моей семьи (подчеркнуть нужное) представляю(ем) сведения: 1) о гражданах, проживающих по месту жительства (имеющих в паспорте отметку о регистрации по месту жительства либо при отсутствии такой отметки факт проживания которых по соответствующему адресу установлен решением суда), в фактически занимаемом(ых) жилом помещении/принадлежащем(их) <1> (указываются сведения в отношении: заявителя; членов его семьи, указанных в заявлении; не указанных в заявлении супругов граждан, указанных в заявлении; не указанных в заявлении несовершеннолетних детей и не состоящих в браке совершеннолетних нетрудоспособных детей (как общих, так и каждого из таких граждан и их супругов) независимо от места жительства супругов и детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с гражданином(ами), указанным(и) в заявлении) по состоянию на дату подачи заявления: | |||||||
1.1) жилом помещении, расположенном по адресу: | |||||||
(городской округ/муниципальный район, поселение, | |||||||
населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира) | |||||||
вид жилого помещения: | , | ||||||
(указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) | |||||||
количество комнат____, общая площадь ______кв. м/жилая площадь____кв. м, степень благоустройства______________, | |||||||
принадлежащем | |||||||
(для физического (их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) | |||||||
(для юридического лица: полное наименование собственника) | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц <2>. Собственник(ки) указывается(ются), если он (они) проживает (ют) в данном жилом помещении | Фамилии, имена, отчества до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество) | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату подачи заявления) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления) | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. |
1.2) жилом помещении, расположенном по адресу: | ||||
(городской округ/муниципальный район, поселение, | ||||
населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира) | ||||
вид жилого помещения: | , | |||
(указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) | ||||
количество комнат____, общая площадь ______кв. м/жилая площадь____кв. м, степень благоустройства______________, | ||||
принадлежащем | ||||
(для физического (их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) | ||||
(для юридического лица: полное наименование собственника) | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц <2> Собственник(ки) указывается(ются), если он (они) проживает (ют) в данном жилом помещении | Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество) | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату подачи заявления) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления) | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. |
2) о гражданах, проживавших по месту жительства (имеющих в паспорте отметку о регистрации по месту жительства либо при отсутствии такой отметки факт проживания которых по соответствующему адресу установлен решением суда), в принадлежавшем(их) <1> мне и (или) членам моей семьи, указанным в заявлении; не указанным в заявлении супругам граждан, указанных в заявлении; не указанным в заявлении несовершеннолетним детям и не состоящим в браке совершеннолетним нетрудоспособным детям (как общим, так и каждого из таких граждан и их супругов) в течение последних пяти лет, предшествовавших дате подачи заявления, с "___" _______________ г. по "___" _________________г. (дата подачи заявления) по состоянию на дату прекращения права/в фактически занимаемом(ых) мной и (или) членами моей семьи, указанными в заявлении, в течение последних пяти лет, предшествовавших дате подачи заявления по состоянию на дату снятия с регистрационного учета (по прежним (ему) месту(ам) жительства - не заполняются сведения о гражданах, проживающих в течение последних пяти лет в жилом(ых) помещении(ях), указанных в таблице(ах) раздела 1 настоящей декларации): | ||||
2.1) жилом помещении, расположенном по адресу: | ||||
(городской округ/муниципальный район, поселение, населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира) | ||||
вид жилого помещения: | , | |||
(жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) | ||||
количество комнат____, общая площадь ______кв. м/жилая площадь____кв. м, степень благоустройства______________, | ||||
принадлежавшем/принадлежащем | ||||
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) | ||||
(для юридического лица: полное наименование собственника) | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учета | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учета) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику - физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства | Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учета заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. |
2.2) жилом помещении, расположенном по адресу: | ||||
(городской округ/муниципальный район, поселение, населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира) | ||||
вид жилого помещения: | , | |||
(жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) | ||||
количество комнат____, общая площадь ______кв. м/жилая площадь____кв. м, степень благоустройства______________, | ||||
принадлежащем | ||||
(для физического (их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) | ||||
(для юридического лица: полное наименование собственника) | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учета | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учета) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику - физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства | Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учета заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. |
Я (мы) предупрежден (предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов. Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) согласие на включение моих (наших) персональных данных в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях. В процессе обработки оператором моих персональных данных я (мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам. Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях. |
Подписи заявителя и всех дееспособных лиц <2>: | ||
(Ф.И.О.) | ||
(Ф.И.О.) | ||
Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления | ||
(Ф.И.О.) | ||
(Ф.И.О.) | ||
"___"__________________ г. | ||